นักศึกษาพยาบาลขึ้นวอร์ดครั้งแรกซักประวัติยังไงให้ครอบคลุม !!
เย่! ได้ลงอะไรที่ประโยชน์สักที ไม่ขายตลกแหละ55555 วันนี้มาแชร์เทคนิคการซักประวัติคนไข้ค่า ตอนขึ้นวอร์ดครั้งแรกเด๋อๆด๋าๆมาก ตอนนี้รู้สึกซักประวัติได้ดีขึ้น (มั้ยน่ะ) เป็นประสบการณ์ที่ขึ้นวอร์ด+ที่เรียนมา เลยมาแชร์ให้ทุกเก็บไว้เผื่อจะนำไปใช้กันตอนขึ้นวอร์ด หรือใครมีทริคเพิ่มเติมแนะนำได้เลยน้า ผิดถูกยังไงแนะนำได้ค่า💘✨ #นักศึกษาพยาบาลปี3 #ขึ้นวอร์ด #นักศึกษาพยาบาล #รีวิวการเรียนพยาบาล #พยาบาลจุฬาภรณ์ #อยากเรียนพยาบาล #ติดเทรนด์
ช่วงขึ้นวอร์ดใหม่ๆ เรามักจะ “ถามไม่ครบ” หรือ “เขียนไม่เป็นประโยค” โดยเฉพาะส่วน CC/PI เลยสรุปเป็นชีทจำง่ายๆ เผื่อใครต้องกรอกใบซักประวัติคนไข้/แบบฟอร์มซักประวัติผู้ป่วย หรือกำลังฝึกเขียนเคสค่ะ 1) CC (Chief Complaint) = อาการสำคัญที่มาโรงพยาบาล เขียนยังไง? หลักที่ช่วยเราได้คือ “สั้น ชัด มีเวลา” เพราะ CC คือเหตุผลหลักที่ผู้ป่วยมา รพ. ไม่ต้องใส่รายละเอียดเยอะ (ไปไว้ใน PI) - โครง: “อาการ + ระยะเวลา” - ตัวอย่าง CC: • “ปวดท้องน้อย 6 ชั่วโมง” • “ไอมีเสมหะ 3 วัน” • “หอบเหนื่อย 1 วัน” ทริค: ถ้าผู้ป่วยเล่าเป็นยาวๆ ให้เราสรุปเป็นประโยคเดียวก่อน แล้วค่อยลงรายละเอียดใน PI 2) Present illness / History of present illness (PI/HPI) คืออะไร? Present illness คือ “เรื่องราวของอาการปัจจุบันตั้งแต่เริ่มเป็นจนถึงตอนนี้” ว่าเริ่มเมื่อไหร่ เป็นยังไง รุนแรงแค่ไหน อะไรทำให้ดีขึ้น/แย่ลง ทำอะไรมาบ้าง และมีอาการร่วมอะไร 3) ใช้ OLD CART ซักประวัติให้ครบ (ช่วยมากตอนสมองว่าง) เราใช้เป็นไกด์เวลาถาม PI: - O (Onset): เริ่มเป็นเมื่อไหร่ เริ่มทันทีหรือค่อยๆ - L (Location): ตำแหน่งที่เป็น/ปวด ชี้ตำแหน่งได้ไหม - D (Duration): เป็นนานแค่ไหน เป็นตลอดหรือเป็นๆหายๆ - C (Character): ลักษณะอาการ เช่น ปวดบีบๆ แสบๆ จุก แน่น - A (Aggravating/Alleviating): อะไรทำให้แย่ลง/ดีขึ้น เช่น กินอาหาร เปลี่ยนท่า พัก - R (Radiation): ปวดร้าวไปที่ไหนไหม - T (Timing): เป็นช่วงเวลาไหน ความถี่ ตอนกลางคืน/หลังกิน (บางที่เติม S = Severity ให้ให้คะแนนความปวด 0-10 ด้วย จะเขียนเคสง่ายขึ้น) 4) ตัวอย่างการเขียน CC/PI แบบสั้นแต่ครบ (นำไปปรับใช้ได้) CC: “แน่นหน้าอก 2 ชั่วโมง” PI: “ผู้ป่วยเริ่มแน่นหน้าอกเมื่อ 2 ชม.ก่อนมา รพ. ลักษณะแน่น/กดทับบริเวณกลางหน้าอก (L,C) เป็นต่อเนื่อง (D,T) ร้าวไปแขนซ้าย (R) ระดับความปวด 7/10 อาการเป็นมากขึ้นเวลาเดิน (A) ดีขึ้นเล็กน้อยเมื่อนั่งพัก (A) มีอาการร่วมคือเหงื่อออก คลื่นไส้ (associated symptoms) ยังไม่ได้รับประทานยาใดก่อนมา” 5) อย่าลืมส่วนที่มักตกหล่นในใบซักประวัติผู้ป่วย หลัง PI เราจะเช็กสั้นๆ ให้ครบ: - ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต/โรคประจำตัว (เช่น เบาหวาน ความดัน หอบหืด) - ประวัติการผ่าตัด/นอน รพ. - ประวัติการแพ้ยา แพ้อาหาร (ถามให้ชัดว่า “แพ้แล้วเป็นอะไร”) - ยาที่ใช้ประจำ/สมุนไพร/อาหารเสริม - สูบบุหรี่ ดื่มสุรา การใช้สารเสพติด - ประวัติครอบครัว (Family history) โรคที่พบบ่อยในบ้าน เช่น DM/HT/หัวใจ 6) ประโยคเปิด-ปิดที่ช่วยให้ผู้ป่วยเล่าได้ดี (สไตล์พยาบาล) - เปิด: “วันนี้มีอาการอะไรที่กังวลที่สุดคะ/ครับ เล่าให้ฟังได้เลย” - เช็กความเข้าใจ: “ขอสรุปนะคะ… ถูกต้องไหมคะ” - ปิด: “มีอาการอื่นเพิ่มเติม หรือมีคำถามอะไรอยากบอกเราอีกไหมคะ” หวังว่าจะช่วยให้การซักประวัติผู้ป่วยและการเขียนอาการสำคัญ/ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบันดูเป็นระบบขึ้นนะคะ ใครถนัดแบบฟอร์มซักประวัติ ตรวจร่างกายสไตล์ไหน มาแชร์กันได้เลย เผื่อเราจะได้เอาไปปรับใช้ตอนขึ้นวอร์ดรอบต่อไปค่ะ
🥰 ❤️